Anesztézia avagy félj-e a műtéti altatástól?

Egészen a múlt század elejéig a sebészet fejlődésének fő akadálya az volt, hogy nem állt rendelkezésre olyan módszer, mely a hosszabb beavatkozások alatti fájdalomcsillapítást és nyugalmat biztosította volna. A fájdalom miatt ordító, rángatózó, kapálózó betegen nyilvánvalóan nem lehet precíziós műtétet végezni. A modern aneszteziológia, azaz az érzéstelenítés és az altatás tudománya biztosítja mindezt. Az anesztézia („érzés nélküli”, magyarul érzéstelenítés, érzéketlenség) olyan állapot, amelyben az altatást végzők az érzékelésed részben vagy teljesen blokkolják, kikapcsolják a fájdalomérzékelést, sőt az izommozgatás képességét is. Ekkor azonban nemcsak a karod nem tudod emelni, de a légzőizmaid sem működnek. Azaz az aneszteziológia -a műtéti altatás- legfőbb célja a fájdalom csökkentése, az akaratlan mozgások megakadályozása és ezalatt az életfunkcióid mesterséges fenntartása.

A műtéti beavatkozás alatt a sebész, az altatóorvos és az asszisztensek együttműködve, egy csapatként dolgoznak.

Az anesztézia általános típusai

Régebben az altatószerek gáz halmazállapotúak voltak, amelyeket a páciensnek be kellett lélegeznie (inhalálta). Használatuk során egyre több mellékhatást észleltek, emiatt számos kutatás indult új, kevesebb mellékhatással rendelkező szerek előállítására. Fontos mérföldkő volt az intravénásan adagolható altatószerek bevezetése, mivel jóval hatékonyabbak és kevesebb eszközt igényelnek (de természetesen az ilyen módon adott szereknek is megvan a hátrányuk).

Az alkalmazás módja szerint lehet lokális, regionális vagy általános (vagyis teljes testre kiterjedő) az altatás. A modern anesztézia során a különféle típusokat kombinálhatják is, így az egyes fajták mellékhatásai csökkenthetők, éppen a kisebb gyógyszerigény miatt.

Az általános érzéstelenítés során az altatott agy nem reagál a fájdalomjelekre és a reflexek sem működnek. Kívülről úgy tűnhet, hogy egyszerűen csak elszundítottál, és valószínűleg csak ennyit is fogsz belőle érzékelni, de a háttérben egy ennél összetettebb neurológiai folyamatról van szó.

A narkózis, „altatás” során ugyanis mindenfajta érzés/érzékelés le van zárva- a fájdalmon kívül a hőérzés, helyzetérzés, mozgásérzés, tapintásérzés is megszűnik és ennek hatása az egész szervezetre kiterjed. Átmenetileg még az öntudat is kikapcsol. Innen ered az altatás kifejezés, bár élettani szempontból a narkózis nem azonos az alvással, hiszen ezáltal  inkább a központi idegrendszer sejtjeinek a narkotikum által előidézett átmeneti bénulásáról van szó. Az agyi funkció gátlásának a mértéke az alkalmazott narkotikum koncentrációjától függ. A narkózis lefolyásában egymást szabályszerűen követő szakaszok különíthetők el: egymás után következik és fokozatosan mélyül a narkózis szintje, kialakul a fájdalmatlanság, csökken a reflexaktivitás és fokozódik az izomellazulás.

Az aneszteziológus, vagy más néven altatóorvos fő feladata a műtéti beavatkozások alatt és után a fájdalom megszüntetése és csillapítása, valamint a páciens életműködéseinek ellenőrzése, egyensúlyban tartása. Egyben intenzív terápiás orvos is, így a kritikus állapotúak ellátásában is jártas.

A narkotikumok (altatószerek) reverzibilis (azaz visszafordítható) hatású sejtmérgek, amelyek számos mellékhatással rendelkeznek. Mellékhatásaik az alkalmazott gyógyszer koncentrációjától függenek. Ezért mindig az a cél, hogy minél kisebb koncentrációban legyen alkalmazva az altatószer. Viszont aggodalomra nincs ok, hiszen a beavatkozás előtt az aneszteziológus feladata megállapítani azt is, hogy a szervezeted “kibírja-e” az altatást vagy inkább helyi vagy regionális érzéstelenítést kell alkalmazni (például epidurális érzéstelenítés); meghatározza, mire kell ügyelni és milyen kezelések szükségesek a beavatkozás alatt és után.

Valóban fontos az altatás?

Az aneszteziológus vagy a szaknővér az orvosoddal együtt a számodra legjobb altatási lehetőséget fogja javasolni a műtét típusa, az általános egészségi állapotod és az egyéni preferenciáid alapján. Bizonyos beavatkozásoknál az orvosi csapatod az általános érzéstelenítést javasolhatja. Ilyenek például az alábbi eljárások, amelyek:

• hosszú időt vesznek igénybe,
• jelentős vérveszteséggel járhatnak,
• befolyással vannak a légzésedre (különösen a mellkasi vagy felső hasi műtétek),
• az érzéstelenítés más, hatástalan formái esetén, mint például a helyi érzéstelenítéssel kombinált enyhe nyugtatás (kis területre) vagy regionális érzéstelenítés (a test nagyobb részére), melyek nem feltétlenül megfelelőek a bonyolultabb eljárásokhoz.

A narkózis akkor korszerű, ha a beteg légutai szabadok, lehetőség van a művi lélegeztetésre, ha pontosan lehet adagolni a narkotikumot, és folyamatosan monitorozhatók az élettani paraméterek.

A műtéti beavatkozás előtt a páciens alapos orvosi kivizsgáláson esik át. Az előzetes kivizsgálás függ a műtét jellegétől és az orvos javaslatától, de javarészt egy teljes laboratóriumi vérképet, EKG vizsgálatot és mellkas röntgent tartalmaz.

Kockázatok

Az általános anesztézia mára már nagyon biztonságos; a legtöbb páciens, még a jelentős egészségügyi problémákkal küzdők is, komolyabb nehézség nélkül esnek át rajta.

Az altatószer alkalmazását illetően, ahogy azt már említettem is, több módszert is használhatnak. A mononarkózis során egyetlen szerrel érik el a célt (pl. klasszikus éternarkózis). Kombinált általános érzéstelenítés esetén több szer kombinálásával érik el a kívánt ”alvás” mélységet. A kombinált általános érzéstelenítés előnye, hogy egy-egy szerből kevesebb mennyiség is elegendő, így csökkenteni tudják a túladagolás veszélyét, és nem alakul ki ártalmas gyógyszer koncentráció. A kombinált általános érzéstelenítés további előnye, hogy az adott célnak leginkább megfelelő gyógyszerelést könnyebben ki lehet választani.

Mielőtt azonban a gyógyszerek koncentrációja miatt kezdenél el aggódni, fontos tudni, hogy valójában a komplikációk inkább a beavatkozás típusától és az általános fizikai állapotodtól függenek, nem pedig magától az altatástól.

A műtéti anesztézia fő céljai a fájdalom és a káros reflexek műtét közbeni kikapcsolása (reflexvédelem), a vázizmok ellazítása, és az ideális feltáráshoz szükséges öntudatlan állapot.

Az idősebb felnőtteknél vagy a súlyos egészségügyi problémákkal küzdőknél, különösen azoknál, akiknél kiterjedtebb műtétre kerül sor, fokozottan fennállhat az operáció utáni zavartság, tüdőgyulladás, vagy akár a stroke és a szívroham kockázata. Ezen komplikációk kockázatát növelő tényezők a következők:

• dohányzás,
• obstruktív alvási apnoe,
• elhízás,
• magas vérnyomás,
• cukorbetegség,
• korábbi stroke,
• egyéb, a szívet, tüdőt vagy vesét érintő egészségügyi állapotok,
• gyógyszerek, például aszpirin, amelyek fokozhatják a vérzést,
• jelentős alkoholfogyasztás a kórtörténetben,
• gyógyszerallergia,
• az érzéstelenítésre adott mellékhatások a kórtörténetben.

Ezek a kockázatok is általában inkább magával a műtéttel, mint az altatással kapcsolatosak.

Az anesztetikum szervezetbe juttatása

A narkózist úgy érik el, hogy „altatószereket” (narkotikum) juttatnak a központi idegrendszer sejtjeihez, receptoraihoz, valamint a perifériás receptorokhoz.

A gyógyszerek a véráram útján jutnak a hatás helyére! Az altatószer véráramba való juttatása több módon lehetséges.

A gyógyszer a szervezetbe juthat a tápcsatorna felől (bélkapilláris keringés), nyálkahártyák felületéről, a szövetekbe fecskendezése útján (intracutan injekció, subcutan injekció, intramuscularis injectió, intravénás injekció), valamint inhalációs (belégzéses) bevitellel.

Az altatóorvosok által alkalmazott fájdalomcsillapítási és érzéstelenítési módszerek attól függően különböznek, hogy kiterjednek-e az egész testre (általános vagy helyi érzéstelenítés), illetve a páciens tudata megmarad-e a beavatkozás során vagy sem.

Általános anesztézia / narkózis / altatás

A páciens intravénásan vagy maszkon keresztül adagolt altatószerek hatására a tudatát és a fájdalomérző képességét is elveszti. Bizonyos esetekben az izmok ellazítása is szükséges, így izomrelaxáns gyógyszereket is kap. Ilyenkor a légzőizmok sem működnek, így a műtét alatt gépi lélegeztetés szükséges (erre valók az altatógépek).

Hasi és mellkasi műtéteknél alkalmazott megoldás. Általános érzéstelenítést a következő módon lehetséges alkalmazni: inhalációs anesztézia, intravénás anesztézia és kombinált anesztézia. Napjainkban az utóbb említett módszert alkalmazzák a leggyakrabban, hiszen ez lehetővé teszi az inhalációs és intravénás módszerek előnyeinek egyidejű kihasználását, ahogy arra már korábban is utaltam ebben a cikkben.

Az érzéstelenítésre használt készítményeket többnyire intravénásan adják be, majd a fenntartás inhalációs (belégzett) szerekkel folytatódik. Az altatás végén az alkalmazott szerek némelyikének hatása felfüggeszthető a megfelelő ellenanyagokkal. Egyéb, ellenanyaggal nem rendelkező szerek esetén a hatásuk fokozatosan szűnik meg azáltal, hogy az adásukat leállítják.

Spinális és epidurális anesztézia

Gerincközeli érzéstelenítési mód, amely során egy vékony tű segítségével a gerinccsatorna megfelelő részébe (az epidurális térbe) adják az érzéstelenítőt, így a gerincvelőben futó idegek blokkolásával érhető el a fájdalomcsillapító hatás.

Ez esetben a páciens végig tudatánál marad, csak az operálandó területet (a test tűszúrás alatti jelentős részét) ellátó érzőidegek kerülnek blokkolásra. Alsó végtagi vagy hasi műtéteknél szokás alkalmazni. A finom technikának köszönhetően elérhető, hogy csak a fájdalomérzet, a tapintás és a hőérzet blokkolódjon, de a mozgás megmaradhat. Ez utóbbival leggyakrabban a szülészeti fájdalomcsillapítás során találkozhatunk (az úgynevezett sétáló gerincközeli fájdalomcsillapítás). Az egyszeri gyógyszeradagolást számos esetben egy vékony katéter bevezetésével egészítik ki, így a fájdalommentesség akár napokon keresztül is fenntartható a folyamatos gyógyszeradagolással.

Helyi érzéstelenítési módok

Általában akkor alkalmazzuk, amikor elegendő a műtéti területhez kapcsolódó, azt beidegző idegrostok működésének felfüggesztése érzéstelenítő szerek adagolásával. Alkalmazásával elkerülhetők az altatás utáni esetleges kellemetlenségek, mint például a fejfájás, émelygés, hányinger. Szájsebészeti és bőrgyógyászati beavatkozások során alkalmazzuk. Általában tehát az ambuláns műtéteket végzik ezzel az eljárással, de kórházi körülmények közt is alkalmazható a már korábban említett kombinált, modern anesztézia részeként.

Mivel a mesterséges altatás nem fiziológiás állapot, így érdemes minél kevesebb altatást alkalmazni egy-egy betegnél. Vannak olyan komplex műtétek, amiket csak több, egymást követő beavatkozás útján lehet végrehajtani. Ilyenkor az operációk között érdemes egy bizonyos időt kivárni, mivel nagyon megterhelő lenne a sűrűn alkalmazott altatás a szervezetnek.

Érzéstelenítés alatti éberség

A becslések változók, de 1000 emberből körülbelül egy, kettő lehet az, aki részben éber az általános érzéstelenítés során és tapasztalhatja az úgynevezett nem szándékos intraoperatív tudatosságot. Még ritkább maga a fájdalomérzet, de ez is előfordulhat.

A megfelelő altatási forma kiválasztását több tényező befolyásolja. A kiválasztás során elsődleges szempont, a páciens általános állapota. Alapvető tényező a páciens vérnyomása, szívének állapota, testsúlya és életkora. Mérlegelendő az altatási forma kiválasztásában a sebészi álláspont, hogy milyenek a műtéti körülmények (pl. sürgős műtét), milyen lesz a műtét típusa, hol lesz a műtét helye, milyen hosszú lesz a műtét időtartama, és milyen egyéb speciális igények (pl. hipotermia (a test lehűtése) szükséges-e) merülnek fel. Az aneszteziológus szempontjai is mérvadók, hogy tervezett (elektív műtét) vagy sürgős műtétről van e szó.

A műtét előtt adott izomlazítók miatt a betegek nem képesek mozogni vagy beszélni, így nem képesek tudatni az orvosokkal, hogy ébren vannak-e vagy épp fájdalmat éreznek. Egyes pácienseknél ez hosszú távú pszichológiai problémákat okozhat, hasonlóan a poszttraumás stressz zavarhoz.

Ez a jelenség azonban annyira ritka, hogy nehéz egyértelmű összefüggéseket megállapítani. Néhány tényező, amely szerepet játszhat benne:

• sürgősségi műtét,
• császármetszéses szülés,
• depresszió,
• bizonyos gyógyszerek alkalmazása,
• szív- vagy tüdőproblémák,
• napi alkoholfogyasztás,
• a szükségesnél alacsonyabb altatási dózis alkalmazása a beavatkozás során,
• az aneszteziológiai team által elkövetett hibák- például nem figyelték a pácienst, vagy nem mérték az érzéstelenítő mennyiségét a szervezetben az eljárás során.

Az általános fizikális és terheléses vizsgálatok mutatnak arra rá, hogy a páciens szervezete „elbírja-e” az altatást. Körültekintő alkalmazás mellett a kockázatok minimalizálhatók és a mellékhatások kezelhetők.

Hogyan készülj fel az altatásra?

Az általános érzéstelenítés ellazítja az emésztőrendszeredben és a légutakban lévő izmokat, amelyek mindennapos feladata, hogy megakadályozzák az ételnek és a savnak a gyomrodból a tüdődbe való jutását. Ezért a műtét előtt mindig tartsd be az orvosod utasításait az étel és az ital fogyasztására vonatkozóan.

A beavatkozás előtt körülbelül hat órával általában már koplalásra van szükség. A műtét előtt néhány órával még tiszta folyadékot ihatsz.

Kezelőorvosod javasolhatja, hogy a koplalás ideje alatt néhány mindennaposan szedett gyógyszered vedd be, de csak kis korty vízzel. Ehhez azonban mindenképp beszéld át a rendszeresen szedett gyógyszereid az orvosoddal.

Előfordulhat, hogy az  operáció előtt legalább egy héttel kerülnöd kell bizonyos gyógyszereket, például az aszpirint és néhány más vény nélkül kapható vérhígítót, ezek ugyanis komplikációkat okozhatnak a műtét során.

Néhány vitamin és gyógynövény rendszeres szedése, például a ginzeng, a fokhagyma, a Ginkgo biloba, az orbáncfű és mások szintén nehézséget okozhatnak a műtét során. Mindenképp egyeztesd kezelőorvosoddal, hogy milyen étrend-kiegészítőket szedsz.

Ha cukorbeteg vagy, beszéld meg orvosoddal, hogy a koplalási időszak alatt milyen változtatásokat eszközöl a gyógyszereidben. Általában a műtét reggelén ne szedj szájon át bevehető gyógyszert cukorbetegségre. Ha inzulint szedsz, orvosod csökkentett adagot javasolhat.

Ha alvási apnoéd van, hívd fel az állapotodra az orvosod figyelmét. Az aneszteziológusnak vagy az altatóorvosnak gondosan figyelemmel kell kísérnie a légzésedet a műtét alatt és után is.

Mire számíthatsz a műtét során, alatt és után?

Az inhalációs anesztézia, gáz (N2O) vagy gőz halmazállapotú gyógyszerek segítségével történik.

A beavatkozás előtt

Az altatás előtt az altatóorvos beszélni fog veled, és kérdéseket tehet fel a következőkkel kapcsolatban:

• egészségügyi előzményeid,
• vényköteles gyógyszereid, vény nélkül kapható gyógyszereid és gyógynövény-kiegészítőid,
• allergiák,
• az altatással kapcsolatos korábbi tapasztalataid.

Ez segít az aneszteziológusodnak kiválasztani a számodra legbiztonságosabb gyógyszereket.

Az eljárás során

Az aneszteziológus általában a karodon lévő intravénás vezetéken keresztül juttatja be az érzéstelenítő gyógyszereket. Néha előfordulhat, hogy olyan gázt kapsz, amelyet maszkon keresztül kell belélegezni. A gyermekek jobban szeretnek maszkkal elaludni.

Az általános érzéstelenítés a bevezetéssel (indukció) kezdődik, ami a bealtatószerek adagolásának kezdetétől, a műtétre való alkalmasság eléréséig tart. Az altatás fenntartása során a szükséges anesztéziát a műtét alatt folyamatosan szinten tartják. A fenntartás alatt a beteg életfontos funkcióit folyamatosan ellenőrzik (monitorozzák). Az altatás befejezése (ébresztés) során a pácienst vagy a műtőasztalon, vagy késleltetve az ébredőszobában, esetleg az intenzív osztályon ébresztik.

Miután elaludtál, az aneszteziológus egy csövet vezethet be a szádba és a légcsövedbe. A cső biztosítja, hogy elegendő oxigénhez juss, és megvédi a tüdődet a vértől vagy más folyadékoktól, például a gyomornedvtől. Mielőtt az orvosok behelyezik a csövet, izomlazítót kapsz, hogy ellazítsák a légcső izmait.

Orvosod más lehetőségeket is alkalmazhat, például gégefedő légúti maszkot, hogy segítsen a műtét alatti légzés irányításában.

Az altatóorvosok közül valaki folyamatosan figyel, amíg alszol. Szükség szerint beállítja a gyógyszereid, a légzésed, a hőmérsékleted, a folyadékbevitelt és a vérnyomásod. A műtét során felmerülő problémákat további gyógyszerekkel, folyadékokkal és néha vérátömlesztéssel orvosolják.

A beavatkozás után

Amikor a műtét befejeződött, az aneszteziológus megszakítja az altatószerek adagolását, hogy felébresszen. Lassan ébredsz majd fel, helyileg vagy a műtőben, vagy a lábadozóban. Amikor először felébredsz, valószínűleg kissé kábultnak és zavarodottnak fogod érezni magad. Olyan gyakori mellékhatásokat tapasztalhatsz, mint például:

• hányinger,
• hányás,
• szájszárazság,
• torokfájás,
• izomfájdalmak,
• viszketés,
• didergés,
• álmosság,
• enyhe rekedtség.

Az érzéstelenítésből való felébredés után egyéb mellékhatásokat is érzékelhetsz, például fájdalmat. Az aneszteziológiai kezelőcsoport meg fog kérdezni a fájdalomról és az egyéb mellékhatásokról. A mellékhatások az egyéni állapotodtól és a műtét típusától függnek. Orvosod a beavatkozás után gyógyszereket adhat a fájdalom és a hányinger csökkentésére.

Néhány óráig megfigyelő kórteremben (posztoperatív szoba) egy nővér folyamatosan megfigyeli az állapotodat, majd a teljes ébredés után visszatolnak a kórterembe. Az altatószerek miatt a műtét után pár napig az autóvezetés nem javasolt, ezért érdemes hozzátartozó vagy ismerős segítségét kérned a hazautazáshoz.

Az általános érzéstelenítés megfelel a hosszú műtéteknél is, mert a sebészorvosok ezáltal hosszabb ideig tudnak operálni, akár a test egymástól távolabb lévő pontjain is. A te szempontodból fontos, hogy semmilyen fájdalmat sem érzel majd- számodra gyorsan eltelik az idő, és utóbb magára a műtétre sem emlékszel. A teljes alvás állapota rövid időn belül elérhető, valamint a műtét végeztével a gyógyszerek kiürülésével az ébredés is gyors.

Általános érzéstelenítés gyermekeknél

Gyermekek esetében is fontos a műtét, vagy egy hosszabb vizsgálat (például MR) alatt a kontrollált eszméletlenség létrehozása a számukra is biztonságos általános érzéstelenítéssel. A műtét előtt a gyermeket is megvizsgálja az altatóorvos (a komplikációk kockázatának csökkentése érdekében), aki minden információt megad az altatással kapcsolatban is.

Nagyobb gyermekek esetében előfordulhat, hogy előzetesen behelyezett vénás kanülön keresztül adják be az altatószert, de kisebb gyermekeknél inkább a gázzal történő altatást alkalmazzák a kellemetlenségek minimalizálása érdekében.

A műtét után gyermekek esetében is előfordulhatnak szövődmények, azonban a kísérőbetegségek és káros szenvedélyek hiánya miatt esetükben az előfordulási gyakoriság még kisebb, mint a felnőttek között.

Konklúzió – “nil nocere” elve

Összességében elmondható, hogy gyermekek körében is kiválóan alkalmazható az általános érzéstelenítés. Ők sem emlékeznek utólag a műtétre, valamint teljes fájdalommentesség érhető el számukra, ezáltal a pszichés megterhelésük is lényegesen kisebb lesz.

Természetesen, mint minden tevékenységnek, így az altatásnak is vannak kockázatai. Azonban annak is, ha egyszerűen csak elfogyasztunk egy ételt, kimegyünk az utcára, kocsiba ülünk és még sorolhatnánk, hisz végtelen a hétköznapi, ártatlannak tűnő kötelezettségeink listája. Mégis megtesszük ezeket, és itt érdemes belegondoljunk abba, hogy ha például egy fiatal hölgynél felfedeznek korai stádiumban egy emlőrákot, amelyet ha megoperálnak még idejében, akkor meggyógyul… azonban amennyiben nem egyezik bele a műtétbe, mert nagyon fél az altatástól, akkor elkéshet a gyógyulást jelentő műtét… Higgyünk tehát az orvosunk szakmai és etikai hozzáállásában- adott esetben nem szégyen ám az sem, ha egy tervezett műtét esetén kikérjük több szakorvos véleményét.

Az altatást a betegek nagy része misztikus dolognak érzi, ami számukra ismeretlen, ezért komoly félelmet vált ki. Ennek megelőzésére, csökkentésére nagyon fontos, hogy minden lényeges információt megkapjon a páciens a rá váró beavatkozással kapcsolatban. Az orvos-beteg viszonyban pedig a közvetlenség és a bizalom is elengedhetetlen.

A technikai fejlődés nemcsak a sebészet terén figyelhető meg, hanem a műtéti anesztézia esetén is, melynek gyógyszeres és technikai fejlődése is igen rohamos volt az utóbbi évtizedben. Éppen ennek is köszönhető, hogy a súlyos állapotú, idős betegek is átvészelnek olyan műtéteket, amelyek korábban szóba sem jöhettek.